ログイン情報の発行について

受付時間9:30~17:30
※受付時間外、土日祝日の際は返信が翌営業日以降になりますのでご了承ください。
また、ご本人確認、会員情報の確認のため、返信にお時間がかかる場合があります。あらかじめご了承ください。
ログイン情報の発行については、本フォームよりご依頼ください。電話、FAXの問い合わせは原則受け付けておりません。
現在、会員の広場リニューアルにつきログイン情報の発行依頼が多く、ご本人確認、会員情報の確認のため、
返信に1週間以上お時間がかかる場合がありますので、あらかじめご了承ください。

お名前 (※漢字でご記入ください)
フリガナ (※カタカナでご記入ください)
メールアドレス

(※半角英数字でご記入ください)

※確認のため、再度入力してください

※ドメイン指定受信を設定されている方は「@dent-kng.or.jp」からのメールを受信できるように指定してください。
設定方法は各キャリアのご案内をご確認ください。
SoftBank:こちらから
Docomo:こちらから
au:こちらから

お電話番号(※半角数字でご記入ください)
地域歯科医師会名
(第5種会員の場合は、5種とご入力ください)
生年月日