ログイン情報の発行について


ログイン情報の発行については、本フォームよりご依頼ください。本フォーム以外からのお問い合わせは原則受け付けておりません。業務時間外、土日祝日等により返信にお時間をいただくことがありますので、あらかじめご了承ください。
本フォームによって本会が取得する情報は、ログイン情報の発行における本人確認、連絡、利用登録者となった際の本人へのサービス提供のために利用いたします。
パスワードをお忘れの方(ユーザー名はわかる方)は、 こちら の画面にお進みいただいて処理いただきますと、希望される情報をお受け取りいただくことができます。

お名前 (漢字でご記入ください)
フリガナ (カタカナでご記入ください)
Eメールアドレス

(固有のEメールアドレスを、半角英数字で、正確に、ご記入ください。同じEメールアドレスを複数のユーザーで共有することはできません)

※確認のため、再度入力してください

※ドメイン指定受信を設定されている方は「@dent-kng.or.jp」からのメールを受信できるように指定してください。
設定方法は各キャリアのご案内をご確認ください。
SoftBank:こちらから
Docomo:こちらから
au:こちらから

お電話番号 (半角数字でご記入ください)
地域歯科医師会名 (所属地域がない場合は、会員種別をご記入ください)
生年月日

(令和2年4月10日の場合、半角数字でyyyy欄に西暦の 2020 を、mm欄に 04 を、dd欄に 10 をご記入ください)